病歷紀錄系統

1. 病患資料管理：
   儲存病患的基本信息（例如姓名、年齡、性別、聯絡資訊等）
   記錄過去的病史、過敏反應、藥物使用、家族病史等重要資訊
2. 診療紀錄：
   醫師會在每次診療後，輸入患者的主訴、診斷、處方、檢查結果等信息
   包括住院紀錄、手術報告、復診狀況等詳細記錄
3. 實驗室與影像檢查結果：
   整合檢驗報告、影像學資料（如X光、CT掃描等），讓醫護人員可以快速查看並做出判斷
4. 藥物和處方管理：
   醫師可以直接通過系統開立處方，並檢查是否與患者現有的藥物發生衝突
5. 排程與提醒：
   記錄患者的門診或檢查預約，並設定提醒功能，讓醫護人員和病患不會遺漏重要的診療或復查
6. 保險和費用管理：
   有些病歷紀錄系統還能夠與醫療保險系統相連，直接處理保險支付及費用核算

SOAP

是醫療領域中一種常見的病歷紀錄格式，代表四個部分：主訴（Subjective）、客觀資料（Objective）、評估（Assessment）和計劃（Plan）。這種格式可幫助醫護人員有條理地記錄和分析患者的健康狀況，進行診斷並制定治療計劃

SOAP 的四個部分：

Subjective（主訴）：
這部分包含患者的主觀感受和陳述。醫護人員會記錄患者描述的症狀、感受、病史及其他相關背景資訊。例如，患者可能會描述疼痛的性質、持續時間和嚴重程度
例子：患者主訴持續兩天的頭痛，疼痛強度為 7/10
Objective（客觀資料）：
在這一部分，醫護人員記錄通過檢查、測量或實驗室檢驗得到的客觀資料。這包括體檢結果、生命徵象（如心跳、血壓等）、檢查結果（如血液檢驗、影像學檢查）等
例子：體溫 38°C，血壓 140/90 mmHg，血液檢驗顯示白細胞升高
Assessment（評估）：
這部分是對患者情況的專業評估。醫護人員會根據主訴和客觀資料進行分析，確定潛在的診斷或鑑別診斷（可能的病因）。有時也會包括病情的進展和變化情況
例子：初步診斷為病毒性上呼吸道感染，可能需要進一步的檢查以排除其他病因
Plan（計劃）：
這部分包含醫療的處理計劃和後續步驟，可能包括進一步的檢查、藥物處方、治療措施或生活建議。還可以記錄患者的回診安排或轉診建議
例子：開立對症治療藥物，建議患者休息和多喝水，並在一周內回診