疾病分類系統

疾病分類系統代碼

1. ICD-10-CM（臨床修改版）：

• 定義：ICD-10-CM 是 ICD-10 的臨床修改版本，專門用於記錄和分類患者的診斷、症狀、健康狀況等。它由美國國家衛生統計中心（NCHS）根據世界衛生組織（WHO）的 ICD-10 制定和維護，以更好地適應美國的臨床需求

• 用途：

  • 診斷編碼：ICD-10-CM 用於編碼患者的疾病診斷，包括初步診斷、症狀描述和後續診斷。醫療專業人員使用這些代碼來記錄病患的健康狀況
  • 保險理賠：醫療機構通過這些編碼向保險公司提交診斷資料，確保費用的準確理賠
  • 醫療研究與統計：ICD-10-CM 可用於健康數據的分析，研究疾病的流行趨勢、醫療利用情況及健康政策制定

• 結構：

  • ICD-10-CM 的代碼通常包含 3 到 7 位字符。前三個字符表示病症的大類，後面的字符則是細分或詳細說明
  • 例如：E11.9 代表 "無併發症的 2 型糖尿病"

2. ICD-10-PCS（醫療程序編碼系統）：

• 定義：ICD-10-PCS 是專門用於醫療程序（例如手術、治療、檢查等）的編碼系統，由美國疾病控制與預防中心（CDC）開發，主要在住院病人的手術和程序報告中使用

• 用途：

  • 醫療程序記錄：ICD-10-PCS 用於描述在住院或手術中執行的程序，包括外科手術、診斷程序和治療干預
  • 保險理賠：醫院可以基於這些程序代碼提交費用請求，確保住院病人的手術或治療得到適當的報銷
  • 質量控制和統計分析：醫療程序的數據可以幫助進行醫療質量的監控和統計分析，改善醫療機構的運營

• 結構：

  • ICD-10-PCS 使用 7 個字符組成的代碼，每個字符代表特定的信息，如程序的部分、身體系統、操作方法、目標等
  • 例如：0FT44ZZ 代表 "開腹手術移除部分右腎"

ICD-10-CM 和 ICD-10-PCS 的主要區別：

• 應用範圍不同：

  • ICD-10-CM 主要用於疾病和診斷的分類與編碼，適用於門診、住院等所有醫療場所
  • ICD-10-PCS 則專門針對住院病人的醫療程序（如手術、治療程序）的編碼，不適用於門診或醫生辦公室的程序

• 結構不同：

  • ICD-10-CM 編碼通常是字母和數字結合的 3 到 7 位字符，表示診斷或症狀
  • ICD-10-PCS 是一個 7 位字符的代碼系統，每位字符具體表示不同的程序特徵

疾病分類流程

1. 收集患者資訊：醫生收集患者的病史、症狀和檢查結果
2. 確定診斷：根據檢查和評估，確定疾病診斷
3. 查找編碼：使用 ICD-10-CM 進行診斷編碼，ICD-10-PCS 用於手術或治療程序編碼
4. 編碼校驗：確認編碼的準確性，避免錯誤
5. 提交與存檔：將編碼信息輸入電子病歷系統，並提交給保險公司處理理賠
6. 數據分析：編碼數據可用於研究、保險結算和公共衛生監控

病例審查流程

1. 病歷收集：收集患者的診斷、治療、檢查報告等相關資料。
2. 初步檢查：確保病歷文件完整並符合法律要求。
3. 診斷和治療審查：檢查診斷和治療是否合理和符合醫療標準。
4. 編碼審查：確認疾病和程序的編碼是否正確。
5. 費用與保險審查：確保費用合理並符合保險理賠要求。
6. 質量控制：識別潛在風險，改進醫療質量。

簽章管理系統

電子病歷完成後，而依據《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》第11條第1項第4款：「醫療機構製作電子病歷，病歷製作後，應於24小時內完成電子簽章。」，電子病歷之製作者需透過衛生福利部醫事憑證管理中心所發給的醫事憑證（醫事人員卡）進行簽章，電子病歷簽章的及時完成也需納入系統管理。