今日實作:撰寫簡單規範文件

病歷查詢權限規範範例 – 簡單規範文件實作重點

前言

病歷是醫院最核心也最敏感的資料。它不僅記載了病人的診斷、檢查、用藥與治療歷程，更涉及隱私與生命安全。一旦查閱病歷的規範不明確，便可能導致濫用或外洩。

在台灣，過去曾發生醫院員工因好奇心而查閱名人病歷的事件，引起社會譁然。這些案例提醒我們：醫院必須制定一套明確的「病歷查詢權限規範」，來確保只有必要的人員能存取資料，並留下完整的存取紀錄。

本文將示範一份簡單的規範文件，分為 角色定義、查閱原則、權限範例與追蹤機制 四個部分。

一、角色定義

為了確保病歷資料被妥善使用，醫院需先釐清不同人員在工作上的角色：

1. 醫師：負責診斷與治療，需完整存取病歷內容。
2. 護理人員：需查閱病人住院紀錄、醫囑與用藥，但不一定需要全部檢查影像。
3. 檢驗與影像技師：只需查閱與其檢查相關的資訊，例如檢驗單或影像報告。
4. 行政人員：僅能存取與掛號、收費、病人基本資料有關的欄位。
5. 資訊室人員：以系統維護為主，無權任意查閱病歷，僅能在必要情況下以技術身份協助。

二、查閱原則

規範文件中，應明確訂定以下原則：

1. 最小必要原則
   人員只能在完成工作所需的最小範圍內查閱病歷。例如，掛號人員不能打開檢驗報告。

2. 用途限制原則
   病歷僅能用於醫療、照護或行政作業，不得用於私人目的或好奇心查閱。

3. 授權存取原則
   查閱必須透過個人帳號登入，嚴禁共用帳號。

4. 紀錄與稽核原則
   系統應自動留下存取紀錄，並定期由資訊室或稽核單位檢查是否有異常查閱。
   

三、權限規範範例

以下是一個簡化版的權限規範表，可作為醫院制定內部規章的參考：

四、追蹤與管理機制

規範不只是「寫在紙上」，還需要落實到日常管理：

1. 存取紀錄
   每一次病歷查閱都必須留下日誌，記錄使用者帳號、時間、查閱內容。

2. 定期稽核
   至少每三個月進行一次抽查，確保無異常查閱情況。

3. 異常警示
   當系統偵測到非相關人員頻繁查閱特定病歷（例如同一名病患被不同單位多次查閱），應觸發警示。

4. 違規處理

   • 輕微：教育訓練、警告。
   • 嚴重：依規定記過、解聘，甚至移送司法。

總結與心得

病歷查詢權限規範不是形式上的文件，而是醫院資訊安全的核心。透過明確的角色定義、查閱原則與權限限制，我們才能避免因人員濫用而造成的外洩事件。

對我來說，最深的體會是：病歷不只是資料，而是病人對醫院的信任。如果沒有一套嚴謹的規範來守護，信任一旦被破壞，就很難再恢復。

因此，資訊室在制定這些規範時，不只是「設計一份文件」，更是在為醫院建立一道隱形的防線。