這幾年，每當重大兒虐案爆發，我們總會聽到要「補破網」與「加重刑責」。但為什麼，這些問題仍然持續發生？

為什麼悲劇一再發生？以近年 6 件系統性漏接案為例

1. 剴剴案：出養前托育的法律真空與跨縣市斷鏈 新北、台北

• 最新披露時間：2026 年 7 月最高法院定讞（案發於 2023 年 12 月）
• 發生了什麼事？ 1 歲 10 個月的剴剴，原由新北市以脆弱家庭開案服務，外婆無力照顧，與兒盟簽署委託出養；等待出養期間，兒盟委託台北市的登記保母照顧，孩子遭長期凌虐致死。
• 追責現況：保母劉姓姊妹分別判處無期徒刑與 18 年，於 2026 年 7 月定讞；兒盟社工一審判過失致死 2 年，二審審理中；北市居家托育服務中心訪視員因偽造紀錄被起訴。雙北與衛福部遭監察院糾正，但查無公務員受懲處。
• 背後的系統性問題：「出養前照顧」沒有專屬規範，加上跨縣市斷鏈。 這段照顧不是政府安置，只能套用一般居家托育的監督，而監察院指出台北市的監督「流於形式」；新北則把評估完全交給兒盟。收出養流程中也「並無規範」跨縣市相互通報，新北開案、台北托育，資訊在縣市交界處斷掉。
• 已做的修補與剩下的缺口：2024 年 5 月起，待出養兒需安置一律由政府家外安置，出養必要性評估改由地方政府辦理，保母訪視提高到每年 6 次；不過，跨縣市主責目前靠衛福部「所在地主責」的行政原則，還沒有法律層級的規定。

2. 幼兒園集體虐童案：通報後處置太慢的行政怠惰 台北

• 最新披露時間：2024 年中起陸續連爆，2026 年二審宣判
• 發生了什麼事？ 台北市私立培諾米達幼兒園爆發園長之子長期性侵幼童。監察院指出，首次通報後加害者仍留任約一年，且家防中心延遲近一個月才通知教育局，導致加害者持續犯案。
• 追責現況：加害者毛畯珅首波案件已定讞判 28 年 8 月，後續案件二審認定被害達 39 人，合併執行上限 30 年。園長（加害者母親）因隱匿未通報，被教育局兩度處最重罰鍰 15 萬元，並終身不得擔任幼兒園負責人；幼兒園 2023 年被廢止許可，園長與幼兒園另在民事一審被判連帶賠償。監察院 2025 年 2 月糾正臺北市政府，並要求議處教育局與社會局主管人員，但議處結果未公開。
• 背後的系統性問題：「通報卡在利益衝突的管理者，公部門又接得太慢。 教保員向園長報告，但園長正是加害者的母親，通報在園內被隱匿；之後家防中心延遲近一個月才通知教育局，市府也未讓加害者停職，危機在眼皮下持續擴大。加害者原本無前科，黑名單資料庫自然擋不到他。
• 更好的解法：通報不能只經過園方，教保人員應能直接向主管機關通報並受保護；同時嚴格監督教育與社政的橫向通報時效，確保通報後立即隔離嫌疑人。

3. 桃園男童案：疑似流於形式的訪視防線 桃園

• 最新披露時間：2025 年 9 月
• 發生了什麼事？ 一名 8 歲男童疑遭不當對待身亡。男童自 2024 年 4 月起即列為兒保個案，市府稱社工每月家訪，另媒合基金會志工陪伴，但鄰居看到的陪伴多在大廳或公園，外界質疑訪視是否流於形式。
• 追責現況：涉案母親與繼父遭偵辦，衛福部當時表示需「等地檢署起訴後再檢討」。目前未查得案件起訴進度，亦無公務員受懲處。
• 背後的系統性問題：「訪視流於形式」。 如果訪視只停留在「有看到小孩就好」的表面功夫，不去實地觀察居家環境，便無法精準評估家中的真實危險程度。
• 更好的解法：嚴格要求訪視必須實質進入案家，確認真實的照顧環境。

4. 萱萱案：致命的分流錯誤與跨縣市斷鏈 台南、台中

• 最新披露時間：2026 年初
• 發生了什麼事？ 2 歲女童萱萱隨母親從台南搬到台中後，遭同居人虐死。期間共有 5 次漏接，其中真正接觸公權力的是兩次警方到場，第二次警方明明看到孩子有明顯瘀青，卻只通報成不需立即介入的「脆弱家庭」。
• 追責現況：同居人於 2026 年 6 月依凌虐未滿 7 歲兒童致死罪（刑法第 286 條）起訴並羈押，生母依過失致死起訴，將由國民法官審理。警政、社政系統與台南、台中市府，查無公務員受懲處紀錄。
• 背後的系統性問題：「分流標準致命錯誤與跨縣市斷鏈」。 台灣將大量案件分流至時效較寬鬆的「脆弱家庭」（指因經濟困難、照顧負荷、身心健康或家庭關係等多重問題而照顧功能變弱，有可能讓孩子受到傷害，但還沒到需要兒保立即介入的家庭；這類家庭由社福中心提供支持服務，處理時效比兒保寬鬆（10 天內，兒保是 24 小時內）。），本意是依風險分級提供服務，但像萱萱這樣明顯的受虐案竟被錯誤降級。同時台南與台中互推責任，案底沒有即時警示。
• 更好的解法：明確確立**「所在地主責（人在地）」原則**，並嚴格檢討「脆弱家庭」與「兒少保護」的分流標準。

5. 高雄男童案：法有明文，現場卻沒用的公權力 高雄

• 最新披露時間：2026 年 5 月監察院糾正
• 發生了什麼事？ 高雄一名 1 歲男童遭母親虐死。期間社政單位兩度接獲通報，但訪視未臻確實，遭母親迴避拒絕。社工吃了閉門羹後，未能依法請求警力協助，導致孩子在死前近 5 個月完全沒有被公權力觸及。
• 追責現況：生母遭移送法辦；高雄市府於 2026 年 5 月遭監察院糾正，查無公務員受懲處。
• 背後的系統性問題：「公權力退縮：法給了權力，現場卻沒有提出請求」。 《兒少權法》第 70 條之 1 在 2019 年就已明定，社工訪視被拒且合理懷疑有危險時，可請警察「即時強制進入」。但現場社工並未提出請求（原因監察院沒有說明），導致門後的孩子成為黑數。
• 更好的解法：落實「警社共訪」SOP，確保第一線遇到拒訪時，絕對啟動公權力介入。

6. 台北托教機構虐童案：漫長的行政調查與未落實的停職 台北

• 最新披露時間：2026 年 9 月松山案公布處分（7 月夏莉絲案、石牌案已先裁罰）
• 發生了什麼事？ 台北松山區幼兒園教保員對 3 歲男童施暴，另有石牌案捏頸、夏莉絲案強迫餵食等。松山案從家長 1 月取得監視器影像，到 9 月底公布處分，相隔約八個月；三案都是家長調閱監視器或自行蒐證才曝光。
• 追責現況：動手的教保員罰 18 萬至 60 萬元，夏莉絲、石牌兩案終身禁任，松山案 3 年。園長、負責人只罰 3 萬至 6 萬元（松山案負責人另有 12.6 萬元的報導），都沒有禁任。夏莉絲案受調查的園所被廢止許可，北檢已分案調查。查無公務員受懲處。
• 背後的系統性問題：「停職沒落實，管理者罰則標準不一」」。 《教保服務人員條例》第 17 條早有規定調查期間「應」停職，但夏莉絲案第二名教保員過了 18 天才停職，台中另一案通報後還帶班兩天。管理者的罰度也不一致：培諾米達園長被認定「隱匿」，兩度罰最重 15 萬元並終身禁任；今年三案的園長被認定只是「知悉未通報」，罰 3 萬至 6 萬元。兩者怎麼區分，教育局沒有公開標準。
• 更好的解法：讓管理責任和罰度掛鉤，公開「隱匿」與「知悉未通報」的認定標準，讓管理者沒停職、沒通報、拖延提供監視器都有明確罰則；落實法定停職時點；評估幼兒園監視器的設置規範。

Q1. 反觀台灣，這幾年我們的社會安全網有變好嗎？

看完了上述的 Top 6，我們回頭檢視台灣。每一次重大的兒虐新聞爆發後，社會總是期盼能補起破洞。台灣有在靠近更好的路上嗎？

在經歷剴剴案與萱萱案的慘痛教訓後，衛福部確實在 2026 年提出了改善方向，試圖確立 「所在地主責（人在地）」原則 （人在哪裡，哪個縣市就負責實質調查），試圖終結戶籍地與安置地的推諉；並開始優化通報系統的資料傳遞。「方向上」確實正在向國際的權責明確化靠攏。

但如果攤開真實的數字：2025 年台灣的兒少保護通報量創下「2020 年有原始統計以來最高」（高達 13.6 萬件，平均每天近 374 件通報湧入系統）；然而，同年「確認需要保護」的孩子卻創下近年新低，新進入保護安置的孩子，更比五年前大幅減少了 42%。

這殘酷的客觀數據告訴我們，這張網在後端陷入了嚴重的 「漏斗效應」 假象：通報量極大，但真正受到實質保護的極少。

這個斷崖式的漏斗落差，很可能有一大主因來自「地方開案標準的改變」與「脆弱家庭分流」。在 2025 年被調查的近 7 萬名兒少中，高達 81.6%（超過 5.6 萬人）在社工調查後，直接被「轉介」給社福中心（如脆弱家庭服務）。數據更顯示，全國開案人數的減少，有 54% 集中在臺中與桃園兩市，這強烈暗示地方的分流與開案標準改變了。當明顯高風險的案子（如萱萱）被錯誤降級到 10 天處理時效的社福中心時，防護網在第一關就已經失效。

Q2. 借鏡國際與系統診斷：我們到底缺了哪一塊拼圖？

面對這些致命的系統盲區，許多人的直覺是「刑罰不夠重」。但如果我們將「系統病灶」、「國際解法」與「台灣現況」逐一對照，就會發現台灣目前的政治推進出現了嚴重的偏誤——我們太依賴事後懲罰與末端究責，卻漏掉了真正能救命的核心拼圖。

診斷主題一：事前防範與事後懲罰（如何制裁與過濾加害者？）

• 系統的根源問題：事後懲罰固然重要，但事前防堵若不完備，加害者就容易流竄繼續任職。
• 國際上的成熟解法：「事後重罰」與「事前阻斷」雙管齊下。除了層次分明且極重的刑罰，英國更依賴 DBS 等嚴格的事前預防查核機制，長期將加害者擋在產業門外。
• 台灣目前的政治推進：立法院在 2025 年通過修法，對未滿 7 歲幼童凌虐致重傷處 10 年以上，凌虐致死最重處死刑。修法保留了重傷與致死之間的刑度落差，對社會公憤有所交代。
• 推進背後的爭議：「修法的法理爭議與防範缺口」。當時法界指出，修法後部分刑度上限反而下降，且加重結果犯是否符合死刑合憲性亦有疑慮。更重要的是，在事後懲罰加重的同時，真正能擋下劣幣的新型事前預防制度（如研擬中的兒少工作證）進度依然緩慢。
• 真正缺乏的系統拼圖：卡在行政院的《兒少權法》修正。草案放進了不適任人員查核專章，但同時納入的第 59 條（限制接取與年齡驗證）引發爭議，法案至今仍停在行政院，連立法院的大門都還沒進去；兒少工作證則仍在研擬。

診斷主題二：系統失靈與第一線被獵巫（誰來為錯誤分流負責？）

• 系統的根源問題：系統的「脆弱家庭」與「兒少保護」分流標準出現致命瑕疵。高達八成的案子被轉介；其中有多少是分流錯誤，目前無人統計，出事時卻要最末端的基層社工扛責。
• 國際上的成熟解法：美國的「分級回應」與英國對「合規文化」的反思。美國研究指出，精準分對軌道不會讓孩子更危險；而英國 Munro 審查則點出，過度強調合規與表單時，系統問的常常是「規則有沒有做到」，而不是「有沒有幫到孩子」。
• 台灣目前的政治推進：司法究責第一線。悲劇發生後，檢調與輿論立刻以過失致死究責民間與基層社工，卻罕見有公部門高層為系統分流錯誤受懲處。
• 推進背後的爭議：「獵巫基層，高層隱身」。刑罰改得動，但人力改不動；將結構問題推給個人疏失，只會讓真正的破口繼續存在。
• 真正缺乏的系統拼圖：檢討分流標準與實質擴充編制。抓出失職基層解決不了系統性錯誤，必須檢視為何第一關（如萱萱案）會將有明顯瘀青的孩子錯誤分流。

診斷主題三：公權力退縮與黑數隱匿（法給了權力為何不用？）

• 系統的根源問題：當高風險家庭刻意避不見面、不開門時，社工往往吃閉門羹，導致幼童成為黑數。
• 國際上的成熟解法：強制的跨部門介入後盾。在英國，當社工被拒於門外，警方具備明確的保護權，家事法院也能核發緊急保護令，強制介入不讓防護網卡在門外。
• 台灣目前的政治推進：法有明文，卻沒有啟動。《兒少權法》第 70 條之 1 在 2019 年就已賦予了社工在拒訪時請警察「即時強制進入」的權力。
• 推進背後的爭議：「公權力退縮的實務困境」。雖然有法，但在如高雄男童案中，第一線人員在多次吃閉門羹後，卻沒有提出請求動用此權力，導致孩子在死前 5 個月完全沒有公權力觸及。
• 真正缺乏的系統拼圖：強制執行的決心與實質 SOP。法律已經給了武器，現在缺的是確保基層遇到拒絕時，必須啟動權力的強制 SOP。

診斷主題四：跨轄區推諉與資訊斷鏈（搬家或跨縣市安置後，誰來負責？）

• 系統的根源問題：台灣的社會安全網在縣市交界處是斷裂的。無論是案家自己搬家（如萱萱案），或是孩子被跨縣市托育（如剴剴案），斷掉的往往是「誰該負責監督」：開案的縣市和孩子實際所在的縣市，都沒有掌握全貌。
• 國際上的成熟解法：跨越「重新開始症候群（Start Again Syndrome）」。英國重大兒虐審查指出，系統最致命的盲點，就是新接手的人即便查得到舊資料，仍將其視為全新案件，看不出長期的危險模式。解法是強制歷史高風險樣態的深度交接與解讀。
• 台灣目前的政治推進：行政命令宣示。衛福部確立「所在地主責（人在地）」原則，試圖終結戶籍地與安置地或新居住地的推諉，強調「不論案件緊急程度，均以個案所在地為主責單位」。
• 推進背後的爭議：「主責明確，但交接仍有漏洞」。所在地主責雖然解決了誰該管，但如果新接手的縣市查了舊資料，卻只憑表面謊言草草分流，悲劇依然會重演。
• 真正缺乏的系統拼圖：強制深度交接機制。不只要人在地處理，更需要新舊縣市在交接時，強制解讀歷史風險軌跡，杜絕重新開始症候群。

診斷主題五：修系統高層的責任失靈（同一單位一再出事，為什麼還是查無懲處？）

• 系統的根源問題：六個案子裡，被判刑、被罰款的是加害者、民間社工、教保員與園長；公部門這一端，最常見的結果只是監察院「糾正」。糾正的對象依法是機關，只要求改善並書面回覆，不會落到任何人身上；能究責到個人的「彈劾」，這幾案都沒有啟動。機關內部的記過、申誡依考績法辦理，結果通常不公開。更關鍵的是，同一單位再次被糾正，效果和第一次完全一樣，沒有任何升級機制。臺北市 2025 年 2 月因培諾米達案被糾正，監察院明文要求議處教育局與社會局主管；同年 5 月又因剴剴案與新北、衛福部一起被糾正；2026 年台北再接連發生 10 歲女童案與三起幼兒園不當對待案，至今仍查無主管受懲處，議處結果也未公開。
• 國際上的成熟解法：英國走過兩個極端後，轉向「學習先行、機構累進」的問責。2008 年 Baby P 案後，中央直接撤除地方兒童服務主管，2011 年上訴法院判定撤職違法，並寫下「問責不等於一定要有人頭落地」。此後，重大案件須在 15 個工作天內完成快速檢視，地方檢討原則上 6 個月內完成並公開，刑事程序進行中只延後公開、不延後檢討；地方兒童服務被評為不及格時，中央發出法定指令、派專員監督改善，持續失能時甚至可把業務移交獨立機構，例如 Doncaster 2014 年被移交。但移交也不保證有效：Doncaster 好轉三年後又退步，2022 年收回自營。問責的對象是機構有沒有持續改善，而不是只停留在事後找一個人負責。
• 台灣目前的政治推進：糾正、檢討、宣示改善，每一案各自處理。高層確實推出過修補：剴剴案後改由政府安置待出養兒、提高保母訪視頻率；萱萱案後推動「所在地主責」；北市女童案後把「類家內成員」納入風險評估。但這些修補多半沒有配套的人力與預算，檢討報告不公開，也沒有追蹤指標可以驗收。早在 2013 年，監察院一次糾正 13 個機關時就指出「通報與調查時限未落實且無課責機制」，十幾年後，同樣的失靈仍在各縣市的糾正案中反覆出現。
• 推進背後的爭議：「不累進的問責，等於沒有問責」。第一次出事，就該檢討學習，不該急著處罰個人，否則第一線只會更防衛；但同一單位第二次、第三次出事時，問題已經不是當天的判斷，而是有權調整人力、流程與預算的人，沒有修好已知的漏洞。如果每次都從第一線開始追究，責任永遠到不了真正能改變系統的人。
• 真正缺乏的系統拼圖：把高層的責任定義為「修系統的責任」，並建立可被檢驗的累進問責。每次重大案件後，主管機關公開去識別化的檢討報告，寫清楚根本原因、改善措施、配套的人力與預算、完成期限與追蹤指標，期限到時公開驗收結果。同類問題在同一單位再犯，追究的是沒有落實改善的主管；反覆再犯，由中央介入督導，並讓預算與改善成效掛鉤。監察院要求議處的案子，機關也應公布有無議處及理由。

Q3. 既然知道問題在哪，為什麼治本的結構性修法會卡關？

看完上面的逐項對照，你會發現一個荒謬的現實。從媒體與政治攻防的版面來看，很容易讓人誤以為這些兒虐案只是特定縣市的施政缺失。但攤開前面的 Top 6 案例，從新北、台北、桃園、台中到台南與高雄，這其實是一場全台灣共同面臨的系統性潰敗。

如果我們對這幾年的案件做一個政治反應的切片分析，會發現中央、地方與民意機關的應對模式，幾乎形成了一個固定的循環，這正是防護網難以真正補齊的深層原因：

1. 地方政府的究責防線：跨區互推與基層扛責

每當重大案件爆發，進入實質究責時常出現兩個動作。一是「跨縣市的管轄權拉扯」，如剴剴案中新北與台北各自漏接，或是萱萱案中台南與台中互推責任；二是「究責的不對稱」，為了快速平息社會焦慮，輿論與檢調往往火速究責第一線社工，但對於「分流標準為何出錯」、「基層案量是否超載」等系統性問題，極少有決心從局處首長的層級進行徹底的行政檢討。

2. 中央政府的治理落差：行政宣示先行，資源與法案未到

中央在案發後通常會迅速發布新的指導原則（如推動「所在地主責」）。但要落實這些機制，需要極高的預算與人力成本。在資源未到位前，治標的行政宣示往往只會成為壓垮基層的最後一根稻草。此外，推動修法時，《兒少權法》全文修正草案同時放進了不適任人員查核專章，和引發網路長城疑慮的第 59 條。截至 2026 年 9 月底法案仍在行政院，衛福部表示希望年底前送入立法院。而官方的「案後檢討」也經常慢半拍（如官方曾表示依往例會等地檢署起訴後再檢討），將「找出系統漏洞」排在「抓出戰犯」之後，導致防護網永遠落後。

3. 民意機關的資本錯置：零成本的重刑與被擱置的預防

許多人會問：既然知道漏洞在哪，修法補起來有這麼難嗎？其實在技術上難的不見得是這個，而是背後的政治誘因與朝野攻防。

相較於建立龐大的事前預防系統，推動《刑法》加重在政治操作上的門檻極低，不需大幅擴編地方社福預算便能立刻獲得輿論掌聲。而當真正治本的結構性法案面臨審議時，更深層的死結往往在於政黨間的算計：各方都想搶奪法案的「冠名權」，甚至會在條文設計上互相牽制、故意夾帶爭議條款讓對方退回，藉此在媒體上大打泥巴戰，指責對手「不重視兒少安全」。

在這種把法案當作政治相殺工具的氛圍下，最需要打磨的核心預防機制與實質人力編制，就這樣在搶奪功勞與互相甩鍋的僵持中被無情擱置。

Q4. 身為個人的我們能做什麼？

看完上面的政治切片分析，可能會感到一陣深深的無力感：如果連掌握公權力與資源的人，都沒有好好運用，一般人還能指望什麼？

但這正是現實的地方：仰賴完美無缺的官僚體系，是一種危險的幻覺。

1. 社會監督與政治參與（推動結構改變）

法案會卡關，往往是因為這類結構性改革難以轉化為立竿見影的政治紅利。我們能做的最高槓桿行動，就是透過選舉選票、日常的投入反應表達我們很重視有在關注、跨越黨派，嚴格檢視民意代表的修法方向。

Takeaway：別被「我們有修法」的表象騙了。 我們可以拿著前面的「四大診斷象限」去檢驗民意代表與決策者——他們推動的只是用來平息民怨的短姐，還是真正治本的方案？用選票選擇。

2. 挹注外部資源（長遠的後勤彈藥）

• 定期定額與不定期捐款：最有效的行動，是長期支持具備高度透明度的民間安置與收出養機構（捐款前可先至衛福部公益勸募管理系統查閱許可與歷年成果）。透過民間資金的挹注，讓這些前線組織獲得足夠的彈藥去對抗體制的內耗，讓基層社工有餘裕在崩潰邊緣喘口氣。

3. 投入時間與照顧（承擔第一線陪伴）

• 收養與寄養家庭：對於有能力的家庭，可以直接接納生命。但我們必須直視殘酷的現實：體系最缺的，是願意接納「大齡與特殊兒」的家庭。 根據數據，2025 年國內成功出養僅剩 80 人；而 2022 年未媒合的孩子中，有 57% 已滿 3 歲，其中高達六成伴隨發展遲緩、疾病或身心障礙。旁證顯示，多數收養人傾向等待健康嬰幼兒，這些孩子有不少透過合法路徑出國，或留在安置機構長大。同時，寄養家庭也面臨斷層，2024 年上半年有高達 36.6% 的寄養轉介找不到家庭，寄養父母平均年齡已達 54-58 歲。這是一條漫長的路，但卻是體系最稀缺的資源。
• 投入民間志工：許多深耕兒少的基金會與安置機構，極度需要志工投入課後陪讀、長期陪伴與行政支援。特別是直接陪伴孩子的志工，至少要能固定陪伴半年到一年（研究顯示，3 個月內就結束的短暫陪伴，反而會讓孩子的自我價值感比完全沒人陪更差）。用個人的時間，為孩子提供穩定的後盾。

結語：從監督體制，到個人的接納

就我個人而言，除了提醒自己要更關心政治發展，個人還會選擇捐款與收養，原因很單純：

為什麼不自己生？ 因為我連自己的未來都不確定。怎麼能保證，生下來的孩子，不會受苦？

但對於已經出生、卻缺乏愛和機會的小孩，如果能跟我們一起生活，讓他有相對更好的環境，這也是一種善意的延伸與愛的延續。只要有小孩，我都希望能做到給他/她更多選擇。

在我的認知裡，沒有人天生就是好的爸爸媽媽，但我們都當過孩子，至少知道自己希望或不希望被這麼對待。如果願意付出努力、承擔責任，而且願意在行動上傾聽、和孩子雙向溝通，就是一起更好的方向～